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MEDICINA AVIAR. PARTE VIII (diagnóstico por imagen)

Por Juan M. Griñán. Veterinario JG especialista en medicina aviar

ELECTROCARDIOGRAFÍA
El ave se podrá colocar en decúbito lateral derecho o en decúbito dorsal. La velocidad de papel debe ser de por lo menos de 50 mm/seg. La interpretación del electrocardiograma es similar al de los mamíferos, ya que poseen ondas P,Q,R,S y T. Su uso está restringido a centros de investigación.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Los cambios en la imagen de la estructura de los órganos internos son típicos en muchas de las enfermedades aviares.

RADIOLOGÍA
Muchas veces, debido a su pequeño tamaño, es difícil obtener radiografías de calidad a las aves, lo cual se complica por el movimiento del animal, que a pesar de anestesiarlo, siempre tiende a moverse por sus movimientos respiratorios tan frecuentes. Para evitar esto, utilizaremos tiempos de exposición muy cortos, del orden de 0,015 a 0,05 segundos. Para aumentar aún más la calidad, dispondremos de un aparato de rayos X que sea capaz de generar 200-300 mA, y usaremos kilovoltaje de 45-55 Kv con el fin de obtener radiografías de alto contraste con el máximo número de grises posibles.
Dependiendo de las pantallas, se podrán obtener miliamperajes-segundo del orden de 10-20 mAs.
Se utilizarán chasis lo más pequeños posible, y se dividirán tanto como sea necesario.
Las placas de alto contraste, como las de mamografía o dentales, se dice que no son buenas por que hacen falta más dosis y/o tiempo de exposición, aunque la verdad es que a mi modo de ver suele ser por temas económicos más que técnicos.
Las pantallas de refuerzo (pantallas intensificadoras) deberán ser de máxima capacidad intensificadora para radiografiar con el menor tiempo de exposición, aunque cuanto más intensificadora sea menos nitidez se obtendrá. Las de tierras raras son de mejor nivel que las típicas de calcio-tungsteno y son las más recomendadas. Se debe tender a utilizar las placas de radiografía con emulsión en una sola cara.

Se deberán realizar como mínimo dos proyecciones, tomadas en 90º.
Para cabeza y cuello: LL,VD,DV y rostral.
Para el cuerpo: LL y VD
Para el ala: mediolateral y craneocaudal.
Para la pata: mediolateral y caudocraneal.

Para posicionar al paciente hay diferentes métodos: manual, cintas adhesivas y láminas de sujeción. El método depende de las circunstancias particulares. El mejor método es la sujeción manual, aunque el inconveniente es la exposición del veterinario a la radiación.
Cuando se desea radiografiar cosas pequeñas, la exposición al haz principal es mayor, por lo que en este caso nunca haremos una sujeción manual.
Se utilizará el colimador con el fin de centrar el haz al mínimo espacio necesario.

Radiografía del aparato locomotor.
En jóvenes hay que tener en cuenta la típica separación de la tibia con el tarso y con el metatarso, antes de formarse el tarsometatarso. En el húmero se evidencia un pequeño divertículo del saco clavicular a las pocas semanas, que aumenta con la neumatización de la cavidad medular. No hay centros de osificación en las epífisis, salvo en el hock joint.
En hembras es normal encontrar un aumento de la densidad ósea por el influjo de los estrógenos, sobre todo en el fémur. También en ellas puede aparecer una hipercalcificación patológica del esqueleto llamada hiperostosis poliostótica, que aparece además de en los huesos largos, en la columna y costillas. La etiología es por un hiperestrogenismo causado por tumores o quistes ováricos. Muchas veces esta calcificación no es homogénea y se pueden confundir con granulomas, diferenciándose en que éstos últimos no tienen la misma densidad que el córtex.
Cambios metabólicos e infecciosos pueden ocurrir con más frecuencia en weight-bearing parts del esqueleto.
La deformación del esqueleto en jóvenes apunta a unos cambios metabólicos del hueso tal como osteoporosis y osteomalacia. Los adultos también pueden tener deformidades, pero son menos frecuentes, y son causadas por hiperparatiroidismo secundario u osteomalacia, procesos de difícil diferenciación radiológica, pero ambos procesos cursan con encorvamiento de huesos largos acompañado o no con fracturas en las metáfisis.
Los cambios en los dedos y tarsometatarso son producidos mayoritariamente por pododermatitis.
También se pueden apreciar procesos artríticos y osteolíticos de diferente grado. Las artritis se muestran con una estrechez de la cavidad articular, esclerosis subcondral, reacciones periósticas y en un hinchazón de los tejidos blandos. Una severa osteolisis en las articulaciones se puede observar desde en una artritis séptica hasta en una neoplasia maligna.
Las infecciones sistémicas pueden afectar tanto a grandes áreas del esqueleto como a simples huesos. Además de la diseminación vía hemática, hay que considerar la producida vía sacos aéreos, debido a la comunicación existente de estos espacios neumáticos con la cavidad medular de los huesos.
La infección por micobacterias se asocia con la formación de granulomas en varios órganos internos, estando el sistema esquelético frecuentemente afectado, mostrando unos típicos focos osteolíticos y esclerosis en la cavidad medular de los huesos largos.
Las neoplasias primarias en el hueso, tales como fibrosarcoma o carcinoma, frecuentemente muestran severa osteolisis , fracturas patológicas e intenso hinchazón de tejidos blandos, mientras que las reacciones periósticas y escleróticas son menos marcadas.
En la mayoría de casos, el diagnóstico de fracturas no es difícil. Hay que tener en cuenta que los huesos aviares tienen tendencia a reacciones periósticas, por lo que la evaluación de una fractura curada no deberá basarse en el grado de reacción perióstica si no en el grado de la reacción endóstica (lo cual es difícil de diferenciar).
En muchos casos, no hay hallazgos radiológicos definitivos a pesar de una estable restitución del hueso. En otros casos, sin embargo, la radiología puede dar un diagnóstico exacto de dislocaciones, inflamación y otras complicaciones durante el proceso de la curación.

Radiología del corazón y de los grandes vasos.
El corazón y los grandes vasos (tronco braquiocefálico, arteria pulmonar, arteria carótida y vena cava caudal se diferencian muy bien en la radiografía, aunque es una imagen de poco valor diagnóstico para la evaluación del corazón. Es mejor utilizar la electrocardiografía y la ecocardiografía. Un aumento de la silueta cardíaca casi siempre estará acompañada por una enfermedad respiratoria crónica.

Radiología del sistema respiratorio.
Podremos diagnosticar enfermedades crónicas del tracto respiratorio como la aspergilosis o tuberculosis, siendo los signos radiográficos de estas enfermedades muy evidentes sobre todo en estadíos avanzados.
Sin embargo, en procesos agudos o tempranos no será tan fácil. Además, los artefactos de borrosidad o por variación de la técnica son bastante frecuentes.
Un aumento de la radiodensidad de los anillos traqueales es poco frecuente y sólo en viejos, y se interpretará como una calcificación de la tráquea.
Desde el coracoides, los vasos cardíacos craneales y los músculos pectorales en el área torácica estarán superpuestos sobre la siringe, por lo que ésta es poco visible. Un aumento de la radiodensidad de la siringe (la cual es casi imposible de ver en otra proyección que no sea la latero-lateral acompañado por una hiperinsuflación de los sacos aéreos abdominales, podrá indicar una estenosis siríngea.
Un aumento de la radiodensidad del parénquima pulmonar adyacente al bronquio primario puede notarse en la proyección latero-lateral e indicará inespecíficamente una bronquitis crónica o bronconeumonía.
La diferenciación entre la radiodensidad normal y la patológica en el área pulmonar en estadíos tempranos es muy difícil. La densidad del área pulmonar es variable, ya que depende de la fase en la que se encuentre en el momento de radiografiarlo (inspiración-expiración). El aumento de la radiodensidad se tendrá que ver en las dos proyecciones, laterolateral y ventrodorsal, para poder decir que no es un artefacto.
En la lateral, el patrón típico de panal no se observa. La simetría de las alteraciones se vé mejor en la ventrodorsal. La alteración en el parénquima se interpreta como la identificación de una inespecífica neumonía a causa de inflamación, fluidos o fibrosis. Si esta anormalidad es muy evidente radiográficamente, el pronóstico de estas aves con masiva neumonía es frecuentemente malo. En infecciones bacterianas, el patrón de anormalidades aparece como más homogéneo que en infecciones micóticas, las cuales son más focales. Los vasos pulmonares transversos no deben confundirse con radiodensidades pulmonares focales.
Un aumento de la radiodensidad múltiple focal bien definida y una bien definida radiodensidad solitaria en el campo pulmonar es bien evidente en ambos planos y puede indicar una infección por micobacterias o por hongos del tracto respiratorio en una fase avanzada.
Radiológicamente las micobacterias (tuberculosis) y las infecciones por hongos no se pueden distinguir, pero hay que tener en cuenta que las micobacteriosis también van acompañadas por un agrandamiento del hígado y bazo, del tracto digestivo (anormalidades nodulares), del sistema esquelético (osteolisis, fracturas patológicas), etc..
Neoplasias pulmonares no se observan en aves.
Un aumento de la radiodensidad alrededor del campo pulmonar caudal se ve frecuentemente en la proyección laterolateral debido a la escasez de estructuras superpuestas en esta área, y se interpreta como una anormalidad inespecífica que puede ser atribuida a la congestión de la parte caudal del pulmón. Si ésta es la única alteración encontrada, no se suelen manifestar signos de enfermedad respiratoria, si no más bien demostrar una relación con patología cardíaca.
El diagnóstico de un aumento generalizado y homogéneo de la radiolucidez del campo pulmonar ofrece una mala interpretación, ya que se debe generalmente a una sobre-exposición, caquexia o la fase inspiratoria. El enfisema pulmonar no provoca esta anormalidad.
Una sobreinsuflación de la porción axilar de los sacos aéreos claviculares es fácilmemente visible en la proyección ventrodorsal y se encuentra en aves con severo distress respiratorio. Se debe a un momentáneo sobre-esfuerzo o a una estenosis del tracto respiratorio que lleva a una disnea severa.
Una sobreinsuflación de los sacos aéres abdominales se observa frecuentemente en avanzados estados de enfermedad respiratoria y se caracteriza por una estenosis del tracto respiratorio superior que impide la espiración provocada por la acción a modo de válvula de la estenosis.
Un aumento generalizado y homogéneo de la radiodensidad de la región de los sacos aéreos torácicos o abdominales es más claro en la proyección ventrodorsal. En estadíos tempranos de la enfermedad respiratoria, la diferenciación entre la radiodensidad normal y patológica es difícil. Los artefactos causados por el nublado o la variación de la calidad técnica pueden ser malinterpretados. Esta alteración se ve en aves obesas con depósitos lipídicos en los sacos aéreos. La adiposidad puede también causar problemas respiratorios por sí misma. Este signo también indica una aerosaculitis de origen incierto.
Un aumento generalizado pero no homogéneo de la radiodensidad de la región de los sacos aéreos torácicos o abdominales está frecuentemente asociado con un aumento generalizado y no homogéneo de la radiodensidad del campo pulmonar y es patognomónico de una avanzada aerosaculitis debida a enfermedad micótica crónica.
Un aumento de la radiodensidad de las paredes del saco aéreo se observa mejor en la proyección laterolateral, y puede ser causado por depósitos de cristales o calcificación de la pared del saco aéreo. Esto está frecuentemente asociado con depósitos de cristales en los riñones y con unos anormales niveles de ácido úrico en sangre. El aspecto de la radiografía es más denso que en los casos de engrosamiento de la pared del saco aéreo.
Un engrosamiento de las paredes del saco aéreo torácico o abdominal puede ser causado por procesos inflamatorios crónicos, como por ejemplo por un revestimiento por hongos. Este signo es patognomónico para la aerosaculitis micótica crónica.
Un redondeamiento de las partes caudales del saco aéreo abdominal es más pronunciado en la proyección dorsoventral y es típico por una aerosaculitis crónica en esta área.

Radiología del hígado y bazo.
En enfermedades que afectan al hígado y bazo puede verse frecuentemente un agrandamiento de la sombra del órgano en la radiografía. En alteraciones que afectan al parénquima es útil combinar la radiología con la ecografía.
Muchas enfermedades sistémicas van acompañadas por un aumento de la sombra del bazo y muchas veces también por aumento de las sombras hepática y/o renales.

Radiología del tracto digestivo.
Una radiografía del tracto gastrointestinal es de una ayuda diagnóstica si se sospecha de un cuerpo extraño. La formación de gas apunta frecuentemente a una gastroenteritis bacteriana avanzada. Las asas intestinales, que están muy dilatadas y parcialmente llenas de gas pueden indicar una masiva infestación por lombrices.
El desplazamiento del proventrículo es menos común que el de la molleja y es frecuentemente resultado de un agrandamiento de los órganos vecinos.
Especialmente en aves granívoras, donde la molleja está bien definida por el contenido de gritt, el desplazamiento es un signo importante de agrandamiento de los órganos vecinos. Su desplazamiento dorsocraneal o caudal indica una hepatomegalia, mientras que su desplazamiento ventrocraneal o caudal indica esplenomegalia o agrandamiento de los riñones, su desplazamiento ventrocaudal una dilatación del proventrículo y su desplazamiento ventrocraneal una dilatación de las asas intestinales o un huevo retenido en el oviducto.
La dilatación de determinadas secciones del tracto digestivo puede se distinguida claramente en la radiografía y causar un significante retraso en el paso de medios de contraste. Esto puede ser causado por infecciones neurotrópicas, como la enfermedad de dilatación del proventrículo (EDP), intoxicaciones neurotóxicas o por íleo de partes más distales del intestino (infestación masiva por parásitos).
La atrofia de la molleja y los cambios asociados en su sombra radiográfica (dilatación) se ven en la EDP. A pesar de esto, los cambios en el tamaño y en su forma apenas ocurren en aves granívoras debido al grosor de su pared.
El engrosamiento de la pared puede ocurrir parcialmente en infecciones crónicas y en hipovitaminosis A. Cambios papilomatosos en la mucosa cloacal son muy frecuentes en psitácidas grandes.

En adición a las radiografías simples, los tránsitos de contraste de sulfato de bario o de doble contraste (bario y aire) son importantes procedimientos diagnósticos.
Usamos sulfato de bario al 25% a dosis de 20 ml/kgr con esto delimitamos las asas intestinales y hacemos más visibles sus órganos anexos. La radiografía se debe hacer a los 90 minutos.


Radiología del tracto urogenital.
El agrandamiento de las sombras renales es un signo no específico de muchas infecciones sistémicas, hipovitaminosis A y neoplasia renal. Las alteraciones de la forma renal puede resultar de una neoplasia o de quistes renales. Para la delineación de órganos vecinos, puede ser necesario el uso de contrastes radiológicos gastrointestinales o también renales en su caso (iohexol).
Infiltraciones opacas de cristales pueden verse en proyecciones latero-laterales y ventrodorsales. Están regularmente dispersas en los riñones y resultan de la cristalización de ácido úrico. Estas estructuras son indicadoras no específicas de insufiencia renal. La aplicación de la urografía es limitada.
Cuando examinamos el tracto reproductivo hay que distinguir entre agrandamientos patológicos de las gónadas y los producidos por su actividad fisiológica.
Las radiografías son de gran ayuda diagnóstica en sospechas de huevo retenido y ayudan a distinguir huevos sin cáscara y huevos laminados y al diagnóstico de huevos intraabdominales. La forma, tamaño, número y posición del huevo/huevos debe ser estimada con la radiografía, la cual ayuda a decidir entre practicar o no intervención quirúrgica para su retirada.
En adición a la presencia de una marcada sombra de tejidos blandos en la radiografía, mas la evidencia de la formación de huevos laminados (y otras disfunciones hormonales) puede estar con un homogéneo o no homogéneo incremento de la densidad de huesos largos.

RADIOSCOPIA CON INTENSIFICACION Y CAPTURA DIGITAL DE IMÁGENES.
Esta técnica la utilizamos en nuestro hospital para un diagnóstico rápido, de presencia o no, de cuerpos extraños. Es típica la señora (o señor) que viene a la consulta con un pendiente y su loro. ¿se lo ha tragado?. A esta pregunta contestamos en 10 segundos con un si o con un no, realizándole la radioscopia sin anestesiar al ave y sin cuidados en su inmovilización. Así de rápido podemos contestar en caso de que se nos presente un animal que no vuela o que cojea, determinando al instante si tiene fracturas. También podemos utilizarla para observar el movimiento de las articulaciones, descartando la presencia de dislocaciones.
Mediante una visualización rápida del abdomen, de unos 20 segundos (y que además podemos digitalizarla en forma de fichero informático de vídeo para su estudio más detallado) podemos descartar o no la presencia de huevo retenido, así como de metales, etc..
Otra visualización rápida del tórax nos ayudará a hacernos una idea de la sombra cardíaca, estado de sacos aéreos y estructuras anexas.
Otra indicación es en el suministro de contrastes orales o endovenosos, observando a tiempo real su tránsito.
No entendemos el por qué no se dispone de ésta técnica de diagnóstico en los hospitales veterinarios ni se le menciona en los congresos nacionales o internacionales, ya que a nosotros nos saca de numerosos apuros y nos facilita el trabajo en nuestro quehacer diario.

ECOGRAFIA.
EL transductor usado es de 5 a 8 Mhz. Se realiza sin anestesia, solamente con contención manual, y en una habitación a oscuras, con el fin de mitigar el stress..

Igual que los sacos aéreos ayudan al diagnóstico por radiografía, su presencia entorpece la buena obtención de ecografías. Aún así, se pueden obtener ecografías de hígado, bazo, riñones y gónadas transcutáneamente. Se describió una técnica ecográfica transintestinal, pero sólo se puede realizar a pacientes de más de 1,5 kgrs.
Para visualizar el hígado, el transductor se sitúa en la línea media del abdomen y se mueve cranealmente hasta visualizarlo. El parénquima y los vasos intrahepáticos se visualizan como en los mamíferos, al igual que la vesícula biliar (ausente en psitácidas y otras especies). Otra ventana para la ecografía de hígado es la lateral, caudalmente a la última costilla . Craneal a la sombra acústica del hígado aparece el corazón. Para visualizar el bazo, la mejor exposición es la lateral, aunque la ventromedial se puede usar cuando se sospecha una esplenomegalia, ya que en un animal con bazo normal la exposición ventromedial se encuentra con una superimposición de la molleja y el duodeno. Los folículos ováricos pueden observarse como estructuras esféricas poco ecogénicas o anecogénicas. Cuando los huevos ya tienen cáscara, ésta se evidencia ecográficamente como una línea hiperecogénica, impidiendo la correcta visualización de otros órganos internos. La presencia de líquido se evidencia como en los mamíferos, observándose a veces partículas de diferente ecogenicidad.

ENDOSCOPIA
Sus indicaciones son:
1 - sexaje quirúrgico de especies monomórficas.
2- diagnóstico clínico por inspección visual directa de:
- orificios corporales: canal auditivo, cavidad oral, esófago, buche, proventrículo, ventrículo, cavidad nasal, senos craneales, faringe, tráquea, cloaca y recto.
- órganos y estructuras internas: sacos aéreos, hígado, corazón, tiroides, pulmones, bazo, páncreas, riñones, gónadas, adrenales, etc..

Los procesos más usualmente diagnosticados por endoscopia son:
-obstrucciones del aparato digestivo por cuerpos extraños
-impactaciones de buche.
-candidiasis digestiva.
-diagnóstico de úlceras gástricas.
-pericarditis.
-aspergilosis en sacos aéreos y pulmón.
-saculitis
-tuberculosis
-gota visceral.
-insuficiencia renal y hepática.
-neoplasias en riñón
-neoplasias en órganos genitales
-problemas de páncreas.

En nuestro hospital utilizamos la endoscopia en nuestra técnica de inseminación artificial, tanto para la obtención de semen como para la inseminación del oviducto, útero y/o ovario.

Para su realización utilizamos endoscopios rígidos con ópticas de 1, 1,9 o 2,7 mm con vaina o sin vaina, dependiendo del tamaño del animal o de la zona a explorar, cámara con zoom, fuente de luz, monitor de televisión y ordenador conectado para la captura digital de imágenes o vídeos. Otros accesorios usados son las pinzas de agarre para cuerpos extraños y las pinzas de biopsia.

Los accesos a la cavidad corporal pueden ser varios, dependiendo de los órganos a explorar prioritariamente:
- para la inspección de gónadas, sacos aéreos torácico caudal y abdominal y órganos abdominales se utilizan el acceso entre las dos últimas costillas y por la parte superior del triángulo formado por el fémur, el pubis y la última costilla, estando el animal en decúbito lateral.
- para la inspección de sacos aéreos torácicos y abdominales y órganos torácicos y abdominales próximos al tórax, entre la última costilla esternal y el esternón, desviándonos en sentido de medial a lateral para no perforar el hígado.
- para la inspección del hígado, ventrículo, duodeno, páncreas y cloaca, utilizaremos la línea media ventral, caudalmente al esternón, orientando la óptica hacia debajo de la superficie del esternón para no lesionar el hígado.
- para la inspección del saco aéreo interclavicular, tráquea, esófago y tiroides podemos acceder por el saco aéreo interclavicular.


Se debe mantener al paciente unas dos horas sin agua ni comida antes de la anestesia, así como proporcionar calor durante ella.
La incisión cutánea se suturará con safil de 2/0 o se dejará sin suturar, dependiendo del calibre del endoscopio y del tamaño del ave.

Por Juan M. Griñán. Veterinario JG especialista en medicina aviar

El texto aquí expresado corresponde a una revisión bibliográfica, a comunicaciones personales de mi actividad clínica y a parte de mi ponencia en el II Congreso JG de julio del 2004 celebrado en el Hospital Veterinario JG de Mutxamel (Alicante-Spain)

Para cualquier comentario o sugerencia no dude en enviarme un e-mail

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