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MEDICINA AVIAR. PARTE XI: cirugía

Por Juan M. Griñán. Veterinario JG especialista en medicina aviar

PREPARACIÓN DE LA ANESTESIA
La anamnesis y la historia clínica nos ayudarán a determinar el riesgo anestésico. Antes de anestesiar al animal, a no ser que sea en un procedimiento urgente, se le deberá realizar un examen físico acompañado por un análisis de sangre, que incluyan hematocrito, WBC, proteínas totales, ácido úrico, GOT y glucosa y además se deberá hacer una radiografía en dos proyecciones.
El ayuno máximo es de 5-8 horas o en rapaces de 24 horas máximo, según la alimentación del animal.
En aves menores de 100 gramos, sólo se hace una hora de ayuno porque fácilmente provoca hipoglucemia. El buche siempre debe estar vacío porque puede dar neumonía por aspiración. Puede dar neumonía crónica.
Se debe minimizar al máximo el estrés manteniéndolo en la oscuridad.
Se puede clasificar el riesgo anestésico en 1 sencilla: 5 difíciles de vida o muerte.
El riesgo determina el anestésico que se usará, el límite y la duración de la anestesia, terapia de soporte pre, durante y post anestesia y la técnica quirúrgica.
Siempre es importante rehidratar intraósea, intravenosa o subcutánea. Nunca se deben anestesiar animales con:
-Hematocrito >60% à animales deshidratados.
-Hematocrito <20% porque es anémico y necesita una transfusión.
La temperatura se debe mantener entre 40-41 ºC. Siempre se debe usar una fuente de calor por agua o bombillas infrarrojas.
El área quirúrgica se debe minimizar, sacando el mínimo de plumas.
Para desinfectar nunca se usa el alcohol y siempre se usa clorhexidina diluida.
La hipotermia predispone a una arritmia cardiaca ya que se incrementa el tiempo de recuperación.
Se deberá realizar una precisa pesada en una escala en gramos.
PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA
No usamos la atropina, salvo que haya bradicardia. Si el estado del animal es aceptable, podemos usar opiáceos, como la buprenorfina.
ANESTESIA INYECTABLE
No usamos los ketamínicos, debido a la alta probabilidad de que muera el paciente.
En pacientes en buen estado de salud solamente usamos el propofol e.v. a dosis 10 mgr/kgr en procedimientos cortos o para inducir la anestesia, seguido de isofluorano.
ANESTESIA INHALATORIA
El isofluorano es el anestésico de elección en la clínica cotidiana, ya que ofrece una rápida inducción y una rápida recuperación, provocando menos depresión cardíaca que otros agentes y menos hepatotóxico que el halotano. El sevofluorano es mejor aún debido a que produce una recuperación más rápida que el isofluorano en intervenciones de larga duración, pero su precio lo hace prohibitivo.
La anestesia se requiere en la cirugía para una correcta manipulación del animal durante una intervención quirúrgica, ya que se busca una buena relajación muscular y una buena analgesia. Se debe mantener en un plano anestésico adecuado, de tal forma que si arrancamos plumas para preparar el campo quirúrgico, el animal no debe sentirlo. La profundización debe ser tal que no se alcance la depresión de los centros respiratorios cerebrales y tal que no aparezcan problemas cardíacos por depresión cardíaca. Es por esto por lo que el animal deberá estar monitorizado durante la anestesia y la intervención.
Una vez inducido al animal, mediante máscara o mediante cámara, el suministro de isofluorano se puede hacer por máscara o mediante intubación. La intubación se realizará con traqueotubo o cualquier otro material que se adecúe al diámetro de la tráquea (catéteres intravenosos, sondas urinarias, etc..) de tal forma que ocupe el máximo diámetro. La intubación también puede ser vía sacos aéreos (en cualquiera de ellos), sobre todo cuando se intervenga en la boca, pico o tráquea del animal. El mantenimiento de la anestesia mediante máscara se realizará en procedimientos cortos.
El uso de anestésicos locales como la lidocaína está descartado, ya que la dosis de lidocaína como anestésico local es mayor que la dosis tóxica, sobre todo en pájaros pequeños. Los signos de sobredosis de lidocaína incluyen excitación al principio, ataques, depresión, fallo respiratorio, colapso vascular y finalmente la muerte. Otro motivo es que se necesita sujetar al paciente mientras se le interviene, con lo que estará permanentemente estresado.

-Rápida inducción y rápida recuperación.
Isofluorano à sólo el 0’3% es metabolizado. No es hepatotóxico. Casi no afecta a nivel CardioRrespiratorio. Produce una mínima depresión tras la recuperación. La inducción se hace al 3-4%. Se mantiene con 1’5-2%. El flujo de oxígeno debe ser de 0’5-1 litros / minuto.

SACO AÉREO
Indicado en cirugía de cabeza o tráquea o siringe o obstrucción de vías respiratorias.
Se accede al saco aéreo abdominal o torácico caudal. El protocolo anestésico es el mismo.
MONITORIZACIÓN
Tienen un tamaño pequeño à se debe hacer observación directa.
El control de la frecuencia cardiaca y respiratoria es difícil.
El oxipulsímetro se puede poner en el tibiotarso o propatagio (membrana que une el hombro con la articulación de la cola).
Los paños de campo se colocan adhesivos y transparentes. Se usan monitores de apnea que no valen en pájaros pequeños.
Se usa el estetoscopio, ECG, doppler y temperatura (problemas de hipotermia).
REFLEJOS
Ligera anestesia:
 Palpebral positivo.
 Sensibilidad positiva à pellizco o punción por aguja.
 Tono de las alas positivo à no deja las alas abiertas.
Plano quirúrgico:
 Palpebral negativo.
 Corneal positivo.
 Sensibilidad negativa.
 Tono de las alas negativas.
Plano profundo à anestesia profunda:
 Corneal negativo.
 Baja frecuencia (respiratoria à puede dar parada).
CONSIDERACIONES POSTANESTÉSICAS
Ambiente tranquilo à oscuro.
Mantener la temperatura.
Oxigenoterapia si es necesaria, sobretodo en aparato respiratorio.
Terapia de soporte:
-Fluidoterapia.
-Antibióticos.
-Analgésicos.

Los paños de campo, estériles, serán transparentes para poder observar al ave durante la cirugía.
El pulso y el ritmo cardíaco se pueden monitorizar mediante un monitor de ecg, usándose también un estetoscopio esofágico para escuchar los ruidos respiratorios y cardíacos. Un doppler se podrá poner en el ala, para escuchar los sonidos del flujo arterial.
Deberá estar encima de algo caliente, pudiendo usar una manta térmica o una bolsa de calor instantáneo. La temperatura también se podrá monitorizar mediante una sonda térmica en esófago o cloaca.
Se podrá hacer un soporte cardiovascular mediante la aplicación de fluidoterapia de mantenimiento vía venosa o vía intraósea, con el fin de reponer las pérdidas de sangre durante la intervención así como mantener la presión sanguínea.
El cirujano deberá ser meticuloso en cuanto a la hemostasia, ya que una excesiva hemorragia es frecuentemente la causa de la muerte del ave. Muchas veces se podrá recurrir a una transfusión de sangre. Los pájaros pequeños pueden beneficiarse del suministro de dextrosa intravenosa para hipoglucemias.
Es difícil monitorizar la ventilación, aunque los gases sanguíneos y el pH se pueden medir durante la intervención.
Pueden aparecer muchas situaciones durante la anestesia. Por ejemplo, si aparece una apnea, se cerrará el vaporizador de isofluorano, manteniéndolo sólo con oxígeno al 100%. Se podrá ventilar mecánicamente mediante la bolsa del tubo de anestesia, aunque también puede ayudar el aleteo con las dos alas que provocará el movimiento de aire en los sacos aéreos así como el retorno venoso estos miembros al corazón. Esta técnica de aleteo se usa para la resucitación cardiopulmonar de pájaros pequeños, aunque también nos apoyaremos en las mismas medicaciones para la resucitación de mamíferos, a excepción de la lidocaína, en la mayoría de especies.
Para la recuperación post-anestésica se mantendrá al animal vendado o sujetado con alguna toalla para evitar se dañe las alas con movimientos incoordinados, en sitio caliente, y con suministro de oxígeno en cámara. Una vez despierto, se le medicará con un analgésico.
Los pacientes aviares rara vez se quitan los puntos quirúrgicos.
A veces es necesario usar material de microcirugía, incluso el microscopio quirúrgico, más que la lupa.
El bisturí eléctrico se puede usar para prevenir hemorragias en las incisiones así como para la hemostasia intraquirúrgica, pero causa lesiones celulares extensas. Es de mejor elección usar un cauterio por radiofrecuencia que provoca unas mínimas lesiones colaterales. Lo más de moda es el uso del láser para las incisiones, pero su precio es alto.
Con el uso de la endoscopia, se ha avanzado mucho en la cirugía aviar. Es posible biopsiar el hígado, riñones y otros órganos internos sin necesidad de abrir.
Intervenciones quirúrgicas más frecuentes:
Endoscopia para examinar o biopsiar órganos, para examinar oidos, coanas, cloaca, etc..
Biopsia de buche para el diagnóstico de PDD
Retención de huevo: cesárea
Esterilizaciones de hembras. Se recomienda sólo una histerectomía parcial para puestas excesivas, dejando el ovario en su sitio, debido a que su extirpación es sumamente delicada, ya que se localiza cerca de una gran arteria.
Fracturas de huesos del ala o patas. Se usan fijadores externos o internos.
Fracturas de mandíbula. Idem.
Quemaduras de buche. Se dan en animales alimentados a papilla. Se trata médicamente, pero a los 5-10 días siempre aparece la costra que hay que retirar quirúrgicamente. Se transmite por cuerpo extraño, papillas, “hand feeding”, quemaduras.
 Importante el manejo de sondas y temperatura para no causar perforaciones.
 Papilla a temperatura de 40-42 ºC (101-104 ºF).
 Lesiones dérmicas craneales a la quilla.
 Suelen aparecer 3-5 días postalimentación a alta temperatura.
 Transmisión de infecciones por sondas: bacterias, parásitos, hongos, virus...
Tratamiento quirúrgico pero sin precipitarse. Siempre esperar 1 día después de la lesión para ver la zona afectada total. Se espera 5 días y se hace cirugía. Si afecta a la piel del buche y externamente, se separa todo y se sutura por capas. También se tratan infecciones secundarias que puedan aparecer.
Las quemaduras irritan e inflaman el tejido y la lesión no se ve hasta 3-5 días después de la quemadura. Se ve un área en la zona craneal del buche de rojo a oscuro (costra). S muy frecuente en papillas de microondas.
Muchas veces esta costra cae a los 10-12 días y hace una úlcera que sale en el pecho (no da muchos problemas).

Extracción de cuerpos extraños del tracto digestivo. Los pendientes son frecuentes. Se puede usar la endoscopia.
Exéresis de quistes plumíferos. Sobre todo en canarios y loros pequeños.
Exéresis de lipomas o xantomas. Frecuentes en amazonas obesos, periquitos y cacatúas.
Exéresis de tumores. De difente localización, además de la piel, como por ejemplo los loros con papilomas internos son propensos a desarrollar cáncer de conductos biliares o páncreas.
Exéresis de granulomas por aspergilus en sacos aéreos.
Cirugía del pico: para corregir cierre defectuoso, prognatismo mandibular y traumas. Los acrílicos dentales son de gran ayuda.
Cirugía del ojo: exéresis de abscesos, limpieza de senos para extracción de material purulento, enucleación,
Castración de machos. La orquidectomía bilateral se realiza en cacatúas con problemas crónicos de prolapso de cloaca. También se utiliza esta técnica en problemas de comportamiento asociados a una sobreestimulación hormonal.
Los papilomas que pueden aparecer en cualquier sitio del tracto gastrointestinal, pueden ser extirpados si causan problemas, aunque pueden resolverse expontáneamente o volver a aparecer más tarde.
Cirugía plástica: Algunas cacatúas y algunas especies de loros, pueden automutilarse la piel, siendo necesario realizar cirugía plástica para la reparación de éstos tejidos.
Una vez intervenido, es necesario que el animal esté ingresado el menor tiempo posible, sobre todo en los loros, debido a que en su casa, con su familia, se recuperan más rápidamente.
Normalmente se usará material reabsorbible, pudiéndose utilizar collares para prevenir el picaje de los mismos, pero raramente es necesario. Hay quien utiliza pegamento para cerrar las heridas.

Técnicas de abordaje quirúrgico
- Cirugía de los sacos aéreos:
Es importante indicar que no se debe utilizar anestesia gaseosa en estos procedimientos, porque hay apertura de los sacos aéreos y pérdida de anestésicos por los accesos abiertos. Se recomienda anestesia por vía intramuscular o endovenosa. El acceso es diferente según el saco aéreo:
-Sacos abdominales: acceso similar a la laparotomía media
-Sacos torácicos: acceso por la línea media ventral, apertura más perpendicular a la anterior, siguiendo el borde caudal del esternón.
-Saco clavicular: acceso por el espacio interclavicular (muy complicado y peligroso por la proximidad del plexo braquial), o mediante la separación de la musculatura pectoral (acceso de coracoides).
- Canulación de sacos aéreos:
Es una técnica de imprescindible realización en casos en los que haya interferencias en la respiración como consecuencia de taponamientos de las vías aéreas superiores. La técnica consiste en la apertura de un agujero en la pared abdominal del lado izquierdo, entre las dos últimas costillas. Normalmente se realiza un corte de la piel con bisturí, y se incide la capa muscular y el peritoneo con unas tijeras romas. Una vez establecida la vía y recuperada la respiración normal del ave, se procede a la colocación de una cánula estéril de plástico, del diámetro adecuado al paciente y que se mantendrá en esta posición mediante una sutura no reabsorbible.

- Cirugía traqueal:
Para acceder a la tráquea es necesario la canulación de un saco aéreo y la administración de la anestesia por esta vía. Sólo es accesible la porción proximal y media de la tráquea. La apertura recomendada es el corte circular de la tráquea. La sutura se realiza uniendo los anillos traquéales contiguos mediante una sutura con material no reabsorbible.

- Ingluviotomía:
El acceso al buche o molleja se realiza por el lado izquierdo del ave; diferenciando muy bien la piel y la tráquea de la pared del buche por previa intubación de ambas estructuras. Debemos evitar los vasos que discurren junto a la tráquea.

- Ventriculotomía:
Es necesario conocer la anatomía normal de la especie en cuestión para prever lo que vamos a encontrar. Está recomendado el acceso por la línea media ventral, partiendo del xifoides y llegando hasta el pubis. Se incide inicialmente la piel y seguidamente la capa muscular, ambas con la ayuda de una sonda acanalada. Después encontraremos el panículo adiposo; realizando una disección roma podemos separar las estructuras y conseguir que al acceder a la cavidad abdominal, los sacos aéreos los mantengamos intactos. Una vez incidido la cavidad abdominal , visualizaremos el ventrículo junto al lóbulo izquierdo del hígado, y el acceso será mediante la incisión de la serosa y la capa muscular, y la apertura final de la mucosa. El saco abdominal no se sutura, quedando cerrado al suturar la capa muscular y la piel por separado.
Otro acceso se realiza con el ave en decúbito lateral derecho, realizando una incisión paralela a la columna, desde el borde craneal de pubis hasta el borde caudal de la última costilla (el fémur se aparta extendiéndolo en dirección caudal). De esta manera, accedemos a la cavidad abdominal. Si necesitamos un mejor acceso, podemos cortar las dos últimas costillas a un solo nivel o incluso a dos niveles, quedando una “ventana” a través de la cual tendremos libre acceso a la cavidad toraco-abdominal.

- Histerectomía:
El acceso recomendado es el ventral o el lateral, con este último se consigue una fácil visualización del ovario una vez incidido el ligamento ventricular (mantiene el ventrículo colgado del techo abdominal, tapando el ovario).

- Cirugía de pico:
La cirugía más frecuente es el corte de pico. Se realiza principalmente para hacer correcciones de pico, tanto del tamaño como de la forma. Las causas más frecuentes de malformaciones se deben a problemas nutricionales, de manejo y a antiguos traumatismos.
En pequeñas aves de pico blando o en correcciones sencillas, no es necesario el uso de anestesia y se usará un cortauñas de perro y/o una lima. En el caso de aves más grandes o de pico duro se deberá anestesiar y utilizar una lima eléctrica.
En el manejo tradicional de gallinas se realizaba el corte de pico para evitar que rompieran los huevos; esta práctica en estos momento se considera una crueldad innecesaria Se ha demostrado que este vicio de las gallinas se debe a una falta de calcio en la dieta y suele desaparecer cuando se corrige esta.

- Cirugía de alas:
Se utiliza para inhabilitar el vuelo y puede ser:
- temporal: corte de las rémiges en una de las alas. Esto se utiliza para mantenimiento de aves en estado de semilibertad. Su efecto sólo se mantiene hasta la siguiente muda. No se deben arrancar porque en algunas especies no vuelven a crecer
- permanente: cauterización del tendón de los músculos
flexor digital superficial y profundo en una de las alas. Otra técnica más agresiva, y por tanto poco recomendable, es la amputación de las falanges de una de las alas.

- Corte de uñas:
Se procede a realizar el corte delante de la terminación del paquete vasculonervioso de la uña en la dirección de la misma, por su cara interna.

- Corte de espolón:
Se utiliza para evitar peleas. Se corta hasta la matriz para que no vuelva a salir.

- Injerto de plumas:
Se utiliza en plumas rémiges o timoneras que han sufrido una fractura del cañón. Consiste en injertar a la pluma fracturada otra de similares características; introduciendo una fina varilla de plástico o metal, con estriaciones, en el interior de los cañones y fijándola con pegamento. De esta forma restauraremos la aptitud para el vuelo.


TIPOS DE VENDAJES

- Vendaje en “8”
Con este vendaje inmovilizaremos el ala flexionada en posición fisiológica.
Este vendaje se aplica en dos fases. En la primera se aplica una venda no adherente (normalmente de gasa), y en la segunda esparadrapo hipoalérgico (“de papel”) o una venda antiadherente. Ambos materiales se van a colocar describiendo una figura en ocho.
Para la realización de este vendaje se posiciona al animal en decúbito lateral y se coloca el ala en flexión.
Se levantan las plumas escapulares. Se pasa la venda englobando a estas plumas y la porción proximal del humero, lo más cerca posible de la axila. A continuación cruzamos la venda caudo-cranealmente, lateral y externamente sobre el ala, desde el codo al carpo metacarpo.
Cuando llegamos a la articulación del carpo, introducimos la venda por la cara interna ventral del ala, bordeando las falanges y rodeamos el carpo para volver a aparecer sobre la porción distal del radio y del cubito, por encima del patagio y craneal a ambos huesos.
A continuación cruzamos craneocaudalmente, lateral y externamente sobre el ala, hasta aproximadamente el extremo distal del carpo metacarpo o de las falanges del dedo mayor, marcando una forma de “x” externamente al cruzarse sobre el primer trazado del vendaje.
Por último cruzamos la venda por la cara interna ventral del ala, para salir por el punto por el que iniciamos el vendaje. De esta manera, ya esta realizada la figura en “8” y proseguimos haciendo tantos ochos como sea necesario. Se debe proteger la venda de gasa con venda autoadherente no adhesiva o con esparadrapo hipoalérgico.
Otra posibilidad es comenzar a vendar sobre el carpo metacarpo sujetando a este nivel la venda con los dedos para evitar el deslizamiento. Seguimos por la cara lateral del ala y bordeamos el tercio medio del humero, cogiendo las plumas escapulares, continuamos por la cara ventral del ala y salimos bordeando las falanges a la cara dorsal y entramos rodeando el tercio distal del radio, volviendo a salir sobre el carpometacarpo. Una vez conseguida la figura en “8” proseguimos haciendo tantos ochos como sea necesario.
En ningún momento se debe apretar, forzar, tensar el vendaje. Solo se debe dejar caer el material empleado sobre el ala en flexión. Un vendaje aplicado demasiado apretado puede provocar un compromiso vascular de la porción distal del ala.
Debemos asegurarnos de:
- El propatagio queda libre, laxo y sin tensión al pasar el vendaje por encima de él.
- La relación entre las plumas primarias y las secundarias es fisiológica. Si las primarias salen ventralmente a las secundarias o están cruzadas, el vendaje esta muy apretado y se debe cambiar para no provocar daño en las articulaciones.
- La articulación del carpo no queda anormalmente flexionada, con una excesiva tensión y flexión.
- Al pasar el vendaje sobre el húmero la hacemos realmente así y nunca por debajo del codo, sobre las plumas terciaria.
El vendaje en ocho, una vez colocado, ha de permitir cierta extensión del carpo y movilidad de las plumas primarias.

- Vendaje en “8” con vendaje al cuerpo.

Es un vendaje complementario al vendaje en ocho. En primer lugar, separando la porción medial y distal de ambos humeros del cuerpo, vendaremos alrededor del cuerpo, pasando sobre la espalda y la quilla y dejando ambas alas libres.
Aproximadamente la venda debe pasar sobre la parte media de la quilla, entre su borde anterior y posterior.
Una vez colocado volvemos a vendar alrededor del cuerpo, sobre el mismo lugar, pero ahora cogiendo en cada vuelta el ala afectada, y dejando libre únicamente el ala no afectada.
Para evitar el deslizamiento caudal de este vendaje, cuando vendamos el ala al cuerpo, alguna de las vueltas la haremos con un giro sobre la articulación del carpo y posteriormente continuaremos sobre el cuerpo.
De igual forma que para el vendaje en “8”, nunca lo aplicamos ganado tensión, simplemente lo pasamos por encima.

- Férula de Schroeder-Thomas modificada

La férula de Schroeder-Thomas se hace con un alambre bastante rígido. Consiste en la realización de un anillo elíptico, que se prolonga en dos varillas (más o menos paralelas) que se unen entre si por debajo del pie del ave.
El anillo elíptico debe ser adecuado a la extremidad. Se acolcha con esparadrapo hipoalérgico, para proteger los tejidos blandos.
Las varillas descendentes se encuentran anguladas hacia el exterior unos 70º, por debajo de la anilla vertical, lo que le permite separarla del cuerpo.
Estas varillas adoptan la posición de la extremidad, que debe estar ligeramente flexionada a nivel de la articulación del tibiotarso-tarsometatarso. La longitud total de la férula debe ser algo mayor que la de la extremidad en flexión y con los dedos del pie extendidos.
La extremidad se ha vendado previamente con venda de gasa normal o con esparadrapo hipoalérgico. Una vez adaptadas las varillas a la extremidad, fijamos la extremidad vendada a los bordes metalices de la férula, con pequeñas porciones de esparadrapo.
Finalmente recubrimos totalmente la férula con venda autoadherente o esparadrapo.
Tenemos que evitar la hiperextensión de la extremidad al colocar la férula, si no esta, puede ser demasiado larga, provocando molestias al animal y perdida del equilibrio.

- Vendaje en bola

En primer lugar se coloca un paquete de gasas en la planta del pie y se cierra la garra sobre ellas. A continuación se venda con venda de gasa alrededor de los dedos (la venda pasa longitudinal y circularmente sobre ellos), abarcando la porción distal del tarsometatarso. Por último se cubre la venda normal con esparadrapo hipoalérgico o venda autoadherente.

- Vendajes interdigitales

Para la ejecución de este vendaje se coloca un apósito sobre la herida y se sujeta con venda de gasa dando una vuelta sobre el tarso metatarso y pasándola entre los dedos. Es conveniente ir alternando la dirección de la venda sobre la almohadilla, para lo cual se dan tres cuartos de vuelta sobre el tarsometatarso y se pasa entre los dedos en forma de cruz.
Por último se cubre la venda de gasa con esparadrapo hipoalérgico o con venda autoadherente. Es importante no aplicar tanta tensión que afecte a la circulación de los dedos y no hacer demasiado grande el vendaje que impida al animal mantenerse en pie.

Por Juan M. Griñán. Veterinario JG especialista en medicina aviar

El texto aquí expresado corresponde a una revisión bibliográfica, a comunicaciones personales de mi actividad clínica y a parte de mi ponencia en el II Congreso JG de julio del 2004 celebrado en el Hospital Veterinario JG de Mutxamel (Alicante-Spain)

Para cualquier comentario o sugerencia no dude en enviarme un e-mail

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