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Transplante renal en el gato
Por Juan M. Griñán.
Veterinario JG

Indicamos recopilación de textos obtenidos de revistas especializadas y de internet

TRASPLANTE RENAL FELINO


Introducción.

El Fallo Renal Crónico es una patología irreversible y de muerte segura debido a la uremia al cabo de unos meses o años después de su diagnóstico incial. También es una enfermedad muy común, sobre todo, en gatos viejos. Informes recientes demuestran que un 10%-30% de los gatos con edades comprendidas entre los 10-15 años y un 32% de los gatos mayores de 15 años han sido diagnosticados de fallo renal crónico. Gatos con fallo moderado a leve pueden ser tratados con tratamiento sintomático y dieta especial. En cambio, para los animales diagnosticados de severo fallo renal, practicamente no hay tratamiento, lo único factible es el transplante renal, aumentando la calidad y esperanza de vida de nuestros animales.
En los gatos no existe tanto rechazo a los nuevos órganos como ocurre en los perros cuando son tratados con medicamentos inmunosupresores como la ciclosporina y prednisona. El Complejo Mayor de Histocompatibilidad de los glóbulos rojos felinos es similar a aquellos encontrados en las células endoteliales del riñón. Por ello son requeridas las posibles reacciones cruzadas donante-receptor para ver la compatibilidad. Gracias a este tipo de estudios se minimizan los rechazos de injertos renales. Las complicaciones son debidas a una oclusión gradual de la arteria que fornece al injerto provocadas por la enfermedad renal crónica. Este problema va desarrollandose progresivamente.

Definición de Fallo Renal Crónico.

Los gatos que tienen esta patología presentan niveles de BUN y Creatinina superiores a los valores normales y densidad urinaria inferior a 1.035. La isostenuria es común pero no un signo evidente de insuficiencia renal como ocurre en perros y gatos. Los signos clínicos evidentes de fallo renal comprenden la pérdida de peso, anemia y una disminución del tamaño de los riñones.

Candidatos a Transplantes Renales.

A ser posible, los futuros candidatos a recibir un transplante deben estar en las mejores condiciones de salud posibles, o por lo menos, no padecer patologías graves. Una cardiomiopatía, si está presente, no debe ser severa. Al igual que una hipertensión, que es una dolencia común en problemas renales debido a una alteración del sistema renina anigiotensina. La hipertensión debería estar bajo control y con tratamiento médico antes de someterse a la cirugía. La Diabetes mellitus no está contraindicada para un transplante renal, sin embargo puede facilitar la aparición de otras enfermedades como infecciones del tracto urinario. El Hipertiroidismo puede afectar a múltiples sistemas orgánicos como corazón, presión sanguínea, función renal y problemas metabólicos. Por eso debería estar bajo control siempre preoperatorio. La nefrolitiasis tampoco está contraindicada en la realización de un transplante, sin embargo, puede ocasionar infecciones del tracto urinario y producir cálculos en el injerto.
En resumen, los gatos deben estar libres de toda enfermedad, pero aún padeciendo algunas patologías, pueden realizarse transplantes siempre y cuando estén bajo supervisión médica especializada.
Hay una serie de enfermedades que son incompatibles para la realización de un transplante renal. Alguna de ellas son: enfermedad recurrente respiratoria vírica, leucemia felina, inmunodeficiencia felina, haemobartonella, toxoplasma, infecciones del tracto urinario, neoplasias...

Examen pre-operatorio del receptor.

Hay una serie de pruebas específicas para poder ver el estado del paciente y comprobar su estado antes de poder someterse a la cirugía. Si de por sí hay que chequear a un animal antes de someterlo a toda intervención, más aún, si dicha intervención implica unos riesgos y cuidados extras como en un transplante. A continuación destacamos las pruebas a realizar:

- Grupo sanguíneo: es lo primero a realizar. El paciente debería pertencer al grupo A, si no pertenece a este grupo sanguíneo, el transplante será más difícil pues es complicado encontrar un donante con su mismo grupo sanguíneo.
- RBC.
- Hemograma completo.
- Bioquímica.
- Urianálisis.
- T4.
- Cultivo urinario (mediante cistocentesis).
- Test FeLV/FIV.
- Test Hemobartonella (RIA).
- Título de Toxoplasma.
- Ecocardiograma.
- Radiografías torácicas y abdominales.
- Ecografía renal.
- Doppler.
Todas estas pruebas deben hacerse por veterinarios competentes y con medios laboratoriales fiables y potentes.
Antes de realizar la cirugía de transplante renal, los candidatos deberían estar en buenas condiciones nutricionales. A veces es bueno colocar un tubo de esofagotomía para garantizar la nutrición del paciente. La anemia se debe corregir al menos hasta tener un 30% de PCV. Podemos utilizar eritropoyetina a dosis de 100UI/kg 3 veces por semana, al igual que complejos de vitaminas B. Si fuese necesario realizar transfusiones sanguíneas, en éstas deben tenerse en cuenta las reacciones cruzadas y realizarse unos 2-3 días antes de la cirugía. Debe mantenerse al paciente con fluidoterapia para reducir los niveles de azotemia. También es necesario comenzar con la terapia inmunosupresora a base de ciclosporina (2-5 mg/kg BID PO) y prednisolona (0.25 mg/kg BID PO) 2 días antes de la operación.

Donante renal.

El grupo sanguíneo del donante y del receptor deben ser iguales. El donante debe ser adulto, con buena salud, buen peso, con edad comprendida entre los 1-5 años, libre de FeLV-FIV, toxoplasma, infecciones de tracto urinario y resto de enfermedades orgánicas importantes. El riñón donante debe tener una buena función renal, buena morfología e imagen ecográfica. El riñón donante debe tener una sola arteria renal. Si el riñón tiene 2 arterias, la ligadura de uno de estos vasos resultaría en necrosis de una parte del riñón. El diámetro de cada arteria renal es normalmante demasiado pequeño como para una anastomosis microquirúrgica a aorta (diámetro normal de la arteria renal es de 1,5 mm). Si hubiesen 2 venas renales, la más pequeña se liga y la mayor es anastomosada a la vena cava.

Examen preoperatorio del donante.

Lo primero a realizar es contrastar el grupo sanguíneo con el del receptor y ver las posibilidades de rechazo. Si todo sale bien, podremos hacer otras pruebas que comprenden: Hemograma completo, bioquímica, urianálisis, cultivo urinario, test FeLV-FIV, toxoplasama, Hemobartonella, ecografía renal, radiografía abdominal.

Cirugía.

Donante:
Conviene realizar una laparotomía exploratoria al donante con la intención de ver la presencia de una única arteria renal. Una vez identificada la existencia de una sola arteria renal se procede a la anestesia del receptor. Unos 20 minutos antes de la cirugía hay que administrar Manitol (0.5 g/kg IV) con el fin de reducir el daño isquémico al riñón.
El riñón izquierdo es el preferido pues posee unos vasos más largos, aunque también se puede extirpar el riñón derecho.
Se incide peritoneo y se procede a la disección roma del riñón de la grasa peritoneal usando los dedos. El riñón es expuesto ventralmente y manejado en todo momento con cuidado para no presionarlo lo más mínimo. Durante la disección, los vasos renales se suelen irrigar con una solución de lidocaina al 2% para minimizar el espasmo venoso. La arteria renal se encuentra en la zona craneodorsal del pedículo vascular. La arteria y vena gonadal se ligan usando finas ligaduras o hemoclips. Se remueve la grasa de la arteria y vena renal, tomando sumo cuidado de preservar la arteria y vena uretral, las cuales salen de vasos mayores a nivel del hilio del riñón. La vena frenicoabdominal se origina de la base de la vena renal y debería preservarse. La adventicia es disecada de la arteria y vena renal a la altura de la región propuesta de transección (cerca de la aorta y vena cava).
El uréter es identificado por la vena y arteria uretral que suelen ser vistas en la grasa periuretral. El uréter es aislado del transcurso del riñón a la vejiga. Una pequeña arteria o vena de los vasos peritoneales, que se anastomosan con una media sección de los vasos uretrales, es ligada y dividida. Una vez la disección se ha completado, el abdomen del donante es cubierto con una esponja humedecida y el receptor es preparado para recibir el transplante.
Una vez que la aorta y la vena cava han sido preparadas, se procede a la resección del riñón del donante. El uréter se liga a nivel de la vejiga y seccionado craneal a la ligadura. Se colocan hemoclips o ligaduras en el origen de la arteria y vena renal. Se aplican clamps microvasculares en la zona media de los vasos renales que son seccionados usando unas tijeras de microdisección rectas, con punta y muy finas. El extremo distal de los vasos se irrigan con solución salina con el fin de arrastrar cualquier resto de sangre, aunque algunos cirujanos irrigan todo el riñón con solución heparinizada fría, pero esto no es necesario si el tiempo de isquemia se reduce a menos de una hora.

Receptor:
Se aisla una sección de 3 cm de la vena cava caudal abdominal utilizando disección roma y tijeras. La extensión caudal de la disección de la vena cava esta limitada normalmente por un ramo dorsal grande que penetra los músculos hipaxiales. Una sección de la aorta es igualmente aislada.
Un tubo de drenaje Penrose de 3/4” se coloca por debajo de la aorta y de la vena cava y la adventicia es resecada en la zona propuesta para la arteriotomía y venotomía. Esta resección de la adventicia se extrae de un sitio que es dos veces el diámetro propuesto para las dimensiones de arteriotomía/venotomía. Solamente la capa sobrante de la adventicia debería ser escindida de la cava, pues un exceso podría adelgazar en exceso la pared.
El drenaje Penrose se libera de la vena cava, manteniéndose únicamente por debajo de la aorta, ya que la anastomosis arterial se realiza primero y clampamos caudalmente y dorsalmente al sitio elegido para realizar la anastomosis.
Con un clamp Acland se procede a realizar un pellizco de unos 1.2 mm de profundidad a la aorta. Conviene realizar la herida lo más pequeña posible.
Se realiza la anastomosis entre la arteria renal y la aorta abdominal utilizando puntos simples con una sutura de nylon 10/0. El riñón se posiciona a modo que la vena renal quede a la derecha y la arteria a la izquierda. Las paredes del vaso no estarán del todo apretadas usando forceps Jeweler.
La anastomosis venosa se realiza usando unos anillos especiales de polietileno que tienen en una cara 6 pinchos a los que se engancha la pared del vaso, así se ahorra tiempo y es más fiable y rápida la anastomosis.
Antes de todo, tenemos que medir el diámetro de la vena renal usando un medidor especial. Normalmente suelen tener un tamaño de unos 2 mm aunque a veces pueden llegar a medir 2.5 mm. Posteriormente volvemos a colocar el drenaje Penrose de 4/5” alrededor de la vena cava (y aorta)para visualizar mejor el sitio donde realizaremos la anastomosis.
Usando forceps de Pierce, enganchamos la vena renal a los pinchos del anillo de plástico. Se realiza una incisión transversa en la vena cava con una lámina Blade y tijeras de adventicia. El extremo de la incisión se lleva a través del anillo y se implanta en un pincho. Los dos anillos se unen usando un instrumento de anastomosis, quedando la anastomosis realizada.
Se retiran todos loas clamps y comprobamos que no haya fugas y que los vasos de la superficie renal se llenen de sangre y haya pulso en la arteria.
Para prevenir una torsión del pedículo vascular en el postoperatorio, se realiza una fijación a un flap extraido del músculo abdominal transverso con una sutura simple 4/0 PDS. Para completar la cirugía se realiza una neureterocistotomía.

Medicaciones en el Postoperatorio.

1. Ciclosporina. 2.5 mg/kg BID PO.
La biodisposiciónde este medicamento varía considerablemente de gato a gato, por lo que conviene que se monitoricen los niveles sanguíneos.
Hay muchos medicamentos que pueden alterar los niveles sanguíneos de la ciclosporina:
--Incrementan niveles ciclosporina: metoclopramida, cisapride, cimetidina, eritromicina, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, cloranfenicol, ciprofloxacina, enrofloxacina, danazol, prednisolona, antagonistas del calcio.
--Disminuyen niveles ciclosporina: fenobarbital, fenitoina, carbamacina, trimetoprim/sulfa, rifampicina.
--No alteran niveles ciclosporina: ampicilina, amoxicilina/clavulánico, amoxicilina, enalapril, amlodipina.
mowell Efectos de la ciclosporina: favorece infecciones urinarias y otras, disminución de WBC, anemia hemolítica inmunomediada, aumento de glucemia, hipertensión, diarreas, vómitos, linfoma, hepato y nefrotoxicidad.
2. Ketoconazol. 5-10 mg/kg SID PO. La dosis se ajustará en función de los niveles de ciclosporina. No se suele emplear mucho, y a largo tiempo puede producir leucopenia y anemia.
3. Prednisolona. 0.25 mg/kg BID PO durante 1 mes, luego la misma dosis cada 24 horas de por vida.
4. Amoxicilina-Clavulánico. 13.5 mg/kg BID 14 dias.
5. Amlodipina. 0.1 mg/kg SID, si hay hipertensión preoperatoria.
6. Enalapril. 0.25 mg/kg SID. Ayuda a minimizar la hipertensión renal.

Complicaciones postoperatorias.

1. Complicaciones relacionadas con la terapia inmunosupresora.
2. Infecciones del tracto urinario.
3. Infecciones virales de vías respiratorias altas.
4. Infecciones fúngicas.
5. Hipertensión.
6. Hidronefrosis debido a obstrucción uretral.
7. Rechazo al transplante.
8. Síndrome urémico hemolítico.
9. Congestión.

Expectación postoperatoria.

Suele haber un éxito del 90% en los animales transplantados. La vida de estos pacientes se alarga por un periodo de 6 años siempre que superen el plazo del postoperatorio.
Muchos animales, unos minutos después del transplantes, ya producen orina, bajan los niveles de BUN y CREA del preoperatorio y el fósforo vuelve a rangos normales 4-5 días después. La densidad urinaria se normaliza al cabo de 2-3 semanas. Comienzan con un apetito normal a la semana de la cirugía...
En resumen, la calidad de vida del paciente vuelve a la normalidad y pueden ser gatos normales y vivir sin problemas a no ser que padezcan algún tipo de enfermedad posterior.

Por Juan M. Griñán. Veterinario JG

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